Aanmeldingsformulier

Please leave this field empty.

Aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van "Abel Tasman"
Vereniging van Oud-leerlingen van de Zeevaartscholen van Delfzijl en Groningen.

Voorletter(s) (verplicht)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Adres en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Land

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)(verplicht)

Telefoonnummer

E-mail adres

Geslacht

manvrouw

Opleidingsplaats

DelfzijlGroningen

Heeft u bezwaar tegen vermelding van uw naam, opleiding en schooljaar op de internet-ledenlijst?

neeja

Verleent u toestemming voor automatisch incasso van de contributie?
Alleen nederlandse rekeningnummers!

neeja

Uw IBAN rekeningnummer t.b.v. automatische incasso (zonder spaties)

Opleiding

StuurmanScheepswerktuigkundigeMaritiem Officier

Eerste zeevaartschooljaar (jjjj)

Uw huidige beroep?

Eventuele toelichting